States of mind: #2 – Qualità

La buona qualità delle cure mediche e chirurgiche è un requisito di base di ogni paziente e della sua famiglia. Lo stesso vale anche per chi paga per le cure (le casse malattia, stato ecc.) anche se motivato da fattori differenti. Pertanto, poter definire e misurare la qualità fornita è di fondamentale importanza. Ma come viene definita la “qualità della cura”?

L’Istituto di Medicina (IOM) dell’Accademia Americana delle Scienze la definisce come “il grado che possa rispecchiare il risultato desiderato delle cure e che sia conforme al sapere professionale attuale”.

Lo stesso istituto identifica inoltre la messa del paziente al centro un elemento cruciale della qualità delle cure. A questo proposito vengono proposte sei dimensioni. Le cure devono (essere)

  1. Rispettose ai valori, preferenze e bisogni espresse dal paziente
  2. Coordinate e integrate
  3. Trasparenti, dare informazioni, comunicazione e spiegazioni
  4. Garantire il conforto fisico
  5. Dare sostegno emotivo
  6. Coinvolgere famiglia e persone di riferimento

Esistono già strumenti validati (questionari) per captare queste dimensioni (maggior informazioni si possono trovare nella pubblicazione di Tzelepis et al.).

In un paper di riferimento pubblicato nella rivista JAMA nel 1988, i tre pilastri della qualità delle cure venivano descritti come struttura, processo e risultato.

La struttura descrive l’ambiente in cui viene fornita la cura. Questo include le risorse materiali (infrastrutture, apparecchiature, disponibilità economica), le risorse umane (numero e qualifiche del personale) e l’organizzazione strutturale (organizzazione del corpo medico, recensione di propri pari e rimborsi di fatture mediche).

Il processo descrive come la cura viene effettivamente data e ricevuta. Include sia le ricerche che il paziente fa per trovare la cura e proseguirla, sia la diagnosi posta dal medico che la raccomandazione di seguire o implementare un determinato trattamento.

Il risultato descrive gli effetti della cura sullo stato di salute del paziente e della popolazione in generale. Sono inclusi anche il miglioramento della conoscenza del paziente del suo stato di salute / comportamento e il grado di soddisfazione del paziente in merito alle cure ricevute.

Come lo misuriamo tutto ciò?

Non è facile misurare tutte le dimensioni della qualità delle cure fornite. La qualità tecnica della cura può essere accertata e paragonata alla miglior pratica conosciuta ma misurare la competenza interpersonale è più difficile. La riservatezza, la scelta informata, l’interesse, empatia, onestà, tatto, sensibilità e molto altro possono essere catturati e misurati anche se questo necessita un approccio complesso, che non è adatto a un monitoraggio continuo di interi reparti.

Al contrario, è più facile misurare e calcolare indicatori per i tre pilastri summenzionati.

Struttura

Il paziente e la sua famiglia giudicano la struttura in base alla prima impressione visiva: architettura moderna/antiquata, attraente oppure no, facile da raggiungere con mezzi pubblici, possibilità di parcheggio, accessi per disabili, infrastrutture tecniche visibili (computer, materiale diagnostico quale ecocardiografo o apparecchi radiologici) ed efficienza del sistema amministrativo.

Le strutture ospedaliere dovrebbero essere verificate sia dall’organo di controllo predisposto (in Svizzera, sia dalle autorità cantonali che quelle federali), che, se ritenuto appropriato, dalle istituzioni di accreditamento internazionale (tipo ISO oppure la US Joint Commission).

Processo

Il percorso seguito dal paziente, cominciando dalla conferma dell’indicazione per l’intervento chirurgico, passando per le visite pre-operatorie, discussioni e spiegazioni, il ricovero in ospedale, la preparazione e poi l’intervento, prendersi cura della famiglia, il trattamento del paziente in cure intense, il suo trasferimento in reparto di cura per finire con la dimissione e la riabilitazione.

In questo contesto, specialmente nella chirurgia cardiaca, le indicazioni sono discusse e confermate durante riunioni interdisciplinari, denominate riunioni “Heart Team”. L’indicazione per l’intervento chirurgico non deve essere data da un unico chirurgo, bensì deve essere una ben documentata decisione unanime interdisciplinare. Questo garantisce al paziente e al suo medico inviante che il trattamento proposto sia la migliore opzione per il paziente. Sono essenziali per costruire la fiducia paziente-medico le visite pre-operatorie e le discussioni con il paziente (e se possibile con altri membri della famiglia), durante le quali si conoscono chirurgo, anestesista e altri membri del team. Durante questi colloqui è per noi fondamentale che tutte le domande poste dai pazienti vengano risposte in maniera comprensibile e soddisfacente.

Tutte le squadre coinvolte prima, durante e dopo l’intervento hanno delle liste di controllo che fanno parte integrale delle misure di sicurezza. La presenza (o l’assenza) di elementi in questa catena possono essere annotati e servono a misurare la qualità. Tutto ciò appartiene, al giorno d’oggi, al processo di qualità e fa parte della mia e della nostra routine quotidiana.

Risultato (“outcome”)

La misurazione dei risultati di prestazioni mediche e sanitarie necessita di un approccio differenziato e scrupoloso come anche dei adequati indicatori e misure, che permettono rilevamenti affidabili. Da una parte abbiamo misure differentiate, ad esempio la percentuale della ricostruzione delle valvola mitraliche con insufficienza severa degenerativa oppure la percentuale di infarto postoperatorio dopo chirurgia coronarica. L’analisi e rapporto di misure e indicatori simili deve essere lo standard nel nostro ambiente professionale.

Sia in Europa che negli Stati Uniti, sono stati fondati e finanziati degli specifici programmi e strutture con lo scopo unico di monitorare e migliorare la qualità delle cure chirurgiche. Per esempio, il National Quality Improvement Program dell’American College of Surgeons per la chirurgia non cardiac e l’Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (istituto per la “quality assurance” e la trasparenza nella sanità) in Germania.Questi e altri organi simili non sono solo dedicati al raccoglimento dei dati, bensì anche al miglioramento della comprensione dei livelli qualitativi e come essi possano essere misurati al meglio ed in modo attendibile.

Nel 2004 il National Quality Forum (USA) stila un valido consenso nazionale sulle misure qualitative minime da intraprendere nel campo della chirurgia cardiaca e viene aggiornato periodicamente, si può trovare qui.

Dall’altra parte, quella del risultato finale di tutto ciò che facciamo, abbiamo i risultati come vengono percepiti e rapportati dai pazienti stessi (patient reported outcome measures – PROMs). Sono già stati sviluppati e validati strumenti (questionari), che permettono ai pazienti di valutare i risultati delle cure ricevute. L’istituto internazionale ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) è uno dei pionieri di questo approccio. Per la cardiochirurgia esistono due questionari specifici per la malattia coronarica e per le malattie del cuore che portano all’insufficienza cardiaca.

Ci sono però anche aspetti problematici nella validità di PROMs: i questionari mirano alla percepita differenza tra lo stato di saluto prima e dopo una prestazione medica o sanitaria. Emerge un problema, quando la malattia non procura alcun sintomo, come ad esempio la presenza di un minaccioso aneurisma dell’aorta toracica oppure una stenosi critica ma asintomatica del tronco comune dell’arteria coronaria sinistra. Entrambe patologie possono essere mortali se non trattate. E’ difficile ottenere una valutazione PROM positiva da un paziente dopo un maggiore intervento cardiochirurgico per una condizione di salute potenzialmente mortale ma senza sintomi prima dell’intervento. Non è impossibile, richiede però ottime spiegazioni, un ottimo rapporto di fiducia, la piena comprensione da parte del paziente della pericolosità e delle possibili conseguenze della sua malattia, come anche un’impatto fisico dell’intervento meno grave possibile (come dopo chirurgia mini-invasiva) .

Il volume chirurgico istituzionale viene a volte presentato e usato come surrogato di qualità.  Forse perché fino a un certo punto la frequenza con la quale un intervento viene eseguito potrebbe incidere sulla qualità del risultato e visto anche che il volume è un dato facilmente reperibile. Tuttavia, l’utilizzo di misure più specifiche come l’outcome aggiustato per rischio e dove possibile anche le PROMs forniscono informazioni più differenziate e affidabili inerenti alla qualità delle cure. Come affermato anche dal  National Quality Forum (USA), il volume chirurgico non dovrebbe essere utilizzato quale rilevamento primario della qualità se altre misure più specifiche e differenziate sono disponibili. 

Misurare la qualità delle cure mediche è un compito complesso. Richiede un’ampia conoscenza ed una profonda capacità di giudizio. La semplificazione inadeguata e l’uso di solo pochi dati facilmente reperibili ma poco adatti per desumere la qualità delle cure è controproducente. La miglior prevenzione è di impegnarsi a misurare, analizzare e presentare la qualità delle nostre prestazioni in maniera adeguata, esaustiva, differenziata, documentata e comprensibile.