Complicazioni

Ogni intervento chirurgico può avere complicazioni. Prima di proporre un intervento viene sempre valutato il potenziale di possibili complicazioni. Al colloquio preoperatorio, vedendo e vivendo il paziente in persona si riesce ad ottenere un’impressione delle sue condizioni e delle sue forze e riserve. Insieme alle informazioni “tecniche” provenienti dai vari esami si può meglio valutare il rischio operatorio.

Le complicazioni possono essere sia tecniche (quindi legate al gesto tecnico), che generali.

Le complicazioni tecniche sono prevalentemente dipendenti dalle condizioni come si presentano nel sito operatorio: la qualità dei tessuti, l’anatomia individuale, la vera estensione della malattia oppure la complessità del gesto tecnico sono fattori che possono determinare la potenziale insorgenza di questo tipo di complicazioni. A volte si rende necessario un cambiamento della strategia o tecnica operatoria se il chirurgo riscontra condizioni avverse durante l’intervento, proprio a scopo di limitare il più possibile il rischio di complicazioni di questo tipo. Non mi dilungherò oltre, perché le possibili complicazioni tecniche sono soprattutto legate all’intervento specifico. Durante il colloquio informativo il cardiochirurgo spiegherà gli aspetti tecnici relativi all’intervento previsto.

Le complicazioni generali hanno più che altro a che fare con la reazione del corpo all’intervento cardiochirurgico. Il corpo percepisce l’intervento non come un atto positivo, ma come un’aggressione, una lesione alla sua integrità. Pensandoci un po’ ha anche ragione! Incisione, divaricazione dei tessuti, manipolazioni all’interno del corpo… Vengono attivati meccanismi di difesa a livello ormonale e del sistema immunitario generale che provocano diverse reazioni, anche abbastanza violente.

Uno dei loro esiti più visibili è il gonfiore generalizzato (ritenzione idrica) del corpo, dovuto all’alterata permeabilità dei vasi sanguigni e allo spostamento dei liquidi dal sangue nei tessuti. I tessuti carichi di liquidi subiscono un peggioramento della loro funzionalità e della loro capacità di difendersi. Paradossalmente, ora il corpo diventa meno difeso… Più debole e fragile il paziente alla partenza, più difficile è uscirne dalla fase vulnerabile.

Oltre le complicazioni generali che verranno descritte in seguito, si deve sempre ricordare, che si tratta di interventi al cuore, il cuore deve reggere l’intervento e con il cuore tutto il corpo. Meno danneggiato si presenta il cuore, più alte le probabilità di superare bene l’intervento. A volte è necessario sostenere il cuore e il sistema circolatorio con dei farmaci molto potenti, a volte addirittura (raramente per fortuna) devono essere aggiunti anche mezzi più impegnativi (come il contrapulsatore aortico, pompe extracorporee, i cosiddetti “cuori artificiali” per nominare due di questi sistemi d’assistenza). Non entrerò qui in dettagli, lo farò in un altro futuro contributo.

Le complicazioni postoperatori generali più importanti sono:

  • il sanguinamento postoperatorio
  • l’ictus
  • i disturbi del ritmo
  • le infezioni

Sanguinamento postoperatorio

Il sanguinamento postoperatorio è una “classica” complicazione già dai tempi antichi della chirurgia. Quando i tessuti vengono tagliati, sanguinano. Le tecniche dell’emostasi (quindi del sigillo dei piccoli vasi sanguigni per fermare il sanguinamento) sono chiaramente migliorate, ma specialmente nell’ambito cardiochirurgico, vi sono situazioni molto avverse che rendono questo compito difficile: prima e durante l’intervento vengono somministrati farmaci che impediscono ai vari reparti del sistema di coagulazione del sangue di funzionare a piena intensità: farmaci che bloccano le piastrine (cellule del sangue che danno l’inizio a un coagulo che possa provocare l’infarto – nomi tipici: Aspirina, Plavix, Effient, Brilique), farmaci che bloccano la formazione di coaguli durante l’intervento (l’eparina). Una parte del loro effetto può essere neutralizzata farmacologicamente dopo l’intervento per ottenere un buon equilibrio tra coagulazione (che serve per sigillare i vasi sanguigni) e l’anticoagulazione (che serve per mantenere una buona liquidità del sangue ed evitare le trombosi). Quando l’anticoagulazione prende il sopravvento oppure quando qualche tessuto o sutura cede, la quantità delle perdite sanguigne dai tubi posizionati strategicamente nel sito operatorio durante l’intervento aumenta. Se la correzione della coagulazione tramite trasfusione di fattori di coagulazione, piastrine e somministrazione dei farmaci adatti non porta a un miglioramento decisivo, deve essere eseguita una revisione chirurgica (raramente anche di più di una). Il sanguinamento postoperatorio è una complicazione prevalentemente delle prime ore postoperatorie. Più ci allontaniamo dall’intervento, meno probabile diventa.

ICTUS

L’insulto cerebrale è una delle complicazioni più odiate. Di solito è dovuto a un coagulo oppure ad una particella di tessuto che si stacca, viaggia con il flusso sanguigno e va ad ostruire un’arteria cerebrale causando la mancanza d’ossigeno al territorio cerebrale irrorato da questa arteria. Questi fenomeni possono succedere durante l’intervento cardiochirurgico (manipolazioni dei tessuti, del cuore e dei grandi vasi, disequilibri di coagualzione / anticoagulazione, cambiamenti delle caratteristiche del flusso sanguigno, ecc.) oppure anche dopo l’intervento. Un altro meccanismo che può provocare questo tipo di fenomeni sono disturbi del ritmo cardiaco (in particolare la fibrillazione atriale – il battito cardiaco molto irregolare).
Una grande parte della strategia e della tecnica operatoria sono proprio dedicate all’evitare l’ictus. Noi (come equipe medica e infermieristica) detestiamo questa complicazione quasi come il paziente stesso e la sua famiglia. Generalmente parlando, il rischio di un ictus nell’ambito di un intervento cardiochirurgico è attorno al 2%. Un’informazione importante: l’età e le pre-esistenti malattie del paziente è un fattore che influisce molto: oltre i 75 anni e con il profilo abituale delle malattie il rischio di questa complicazione è fino a 10 volte più alto…

Che si sia verificato un ictus si vede purtroppo solo quando il paziente é sveglio, quindi qualche ora dopo l’intervento. Solo a paziente sveglio si può chiedere di eseguire ordini semplici, quindi muovere gli arti, stringere le mani e rispondere alle domande. Questo esame orientativo ci aiuta ad avere una prima impressione grossolana dell’integrità del cervello dopo l’intervento. Se si dovessero riscontrare debolezze di singoli arti o da una parte del corpo, oppure un risveglio anomalo, si procede ad accertamenti particolari (TAC cerebrale e valutazione neurologica) per capire l’entità e le ripercussioni del problema. Tante volte questi deficit regrediscono spontaneamente entro un paio di giorni, altre volte regrediscono solo lentamente (settimane / mesi) con probabili deficit residui di varia importanza. La fisioterapia e la rieducazione funzionale sono pilastri portanti per il miglioramento e ripristino delle funzionalità lese.

Disturbi del ritmo cardiaco (aritmie)

I disturbi del ritmo cardiaco sono fenomeni abbastanza frequenti nella fase postoperatoria.
A volte il battito del cuore può essere troppo lento, ad esempio attorno i 40 o 50 battiti per minuto o anche meno.A questo disturbo del ritmo si fa fronte stimolando il cuore con un degli impulsi elettrici di un stimolatore cardiaco (pacemaker): durante l’intervento cardiochirurgico vengono posizionati sul cuore elettrodi temporanei che vengono passati attraverso la cute, appunto per poter intervenire nel caso di bisogno. Quando il ritmo normale è ristabilito (di solito nell’arco di un paio di giorni), questi elettrodi vengono semplicemente tolti (tirati fuori dal torace – un gesto non doloroso!). Raramente il ritmo fa fatica a riprendersi. In questo caso viene valutato dai cardiologi se ci sono i criteri per procedere all’impianto di un stimolatore cardiaco (pacemaker) permanente, un piccolo intervento che viene eseguito in anestesia locale.
A volte il battito del cuore può improvvisamente diventare molto veloce e irregolare, causando al paziente una sensazione angosciante e un malessere. Si tratta di un aritmia relativamente frequente nella fase postoperatoria che si chiama “fibrillazione atriale” e che va trattata velocemente per vari motivi.

Un ritmo normale che consiste nella coordinata contrazione prima delle anticamere e poi delle camere principali del cuore garantisce un miglior funzionamento del cuore e un efficace trasporto del sangue attraverso lo stesso. Quando le anticamere fibrillano, la catena di contrazione è scomposta e scoordinata, le camere principali ricevono meno sangue del previsto (perché le anticamere, non contraendosi, non lo trasferiscono attivamente nelle camere principali). Per di più, il sangue si stagna nelle anticamere con il pericolo che si formino dei coaguli che possono causare embolie nel corpo. La terapia avviene con dei farmaci che vengono somministrati in vena e poi per bocca. Più della metà di queste aritmie si converte in un battito normale entro 24-48 ore. Se l’aritmia persiste e diversi altri elementi nell’anamnesi individuale sono favorevoli, si può eseguire una “cardioversione elettrica”. Si tratta di una breve scossa elettrica (sotto un brevissimo periodo di anestesia che dura pochi secondi) che interrompe il disordine elettrico a livello delle anticamere, permettendo il ritmo normale di prevalere. Se i disturbi del ritmo fossero più complessi, vengono consultati i cardiologi specialisti (aritmologi) che prendono a loro carico la terapia specifica e seguono il paziente.

Infezioni della ferita

Anche le infezioni delle ferite accompagnano la chirurgia dai suoi inizi. La sterilizzazione degli strumenti, la disinfezione chirurgica delle mani e del paziente, le cuffie e le maschere, i camici sterili, il flusso d’aria laminare nelle sale operatorie sono tutti risultati della continua lotta contro le infezioni del sito chirurgico. Nonostante gli enormi progressi, il problema non è ancora completamente risolto. La fonte più importante per il trapasso dei germi all’interno del corpo è l’incisione chirurgica. Lì la cute è lesa e germi dagli strati più profondi della cute possono entrare nella ferita. Questo succede quasi sempre ed è il motivo per il quale la ferita stessa viene disinfettata mentre è ancora aperta tante volte durante l’intervento. Perché allora si infettano lo stesso le ferite? Ci sono vari fattori che decidono se da una semplice presenza di un germe si sviluppa un’infezione: l’irrorazione sanguigna della ferita. Un buon efflusso di sangue porta alla ferita anche la pulizia del corpo (i globuli bianchi) che di solito riescono ad eliminare l’intruso. Tessuti non bene irrorati sono più a rischio. La difesa del paziente deve essere forte, un organismo indebolito è più a rischio. In questo contesto si trova anche un altro fattore di rischio conosciuto, il diabete mellito. Il diabete indebolisce l’efficacia dei globuli bianchi nel loro ruolo nella guarigione della ferita. La buona tecnica chiurgica è un altro fattore fondamentale. Le particolarità dell’intervento eseguito come anche quelle del paziente stesso possono influenzare la guarigione della ferita. I germi da parte loro mutuano, che vuol dire che sviluppano meccanismi di difesa che li rendono più resistenti agli antibiotici. Si capisce, spero, che si tratta di un fenomeno più complesso di quello che sembra a prima vista.

Cosa succede se si manifesta un’infezione della ferita?

La prima reazione è una revisione chirurgica, che vuol dire un ri-apertura della ferita, prelievo di tamponi per identificare il germe e le sue sensibilità agli antibiotici, e la pulizia chirurgica della ferita. Una volta pulita, la ferita rimane aperta. Può essere trattata con delle medicazioni frequenti oppure con un sistema di medicazione cche consiste in una spugna particolare che viene inserita nella ferita, la copertura della ferita con delle membrane autocollanti e l’applicazione d’aspirazione continua (sistema VAC). Così si riesce di stimolare la rigenerazione e la crescita di tessuto riparativo in tempi accelerati.
Quando i tamponi microbiologici sono negativi e la crescita del tessuto riparativo è soddisfacente, la ferita si chiude di nuovo (a tappe o completamente).
Non entro in particolarità che riguardano infezioni complesse. In questi rari casi i colloqui dettagliati e ripetuti con il paziente e i famigliari sono importantissimi.

Commento 

L’elenco delle possibili complicazioni (purtroppo) non finisce qui. Ce ne sono tante altre, più rare ma anche più complesse e difficili da comprendere. Come scritto diverse volte, il buono contatto con il cardiochirurgo responsabile è di fondamentale importanza, soprattutto nel caso di sviluppi avversi. E’ nel interesse di tutti e soprattutto del paziente di riuscire gestire “da squadra” tutti gli eventuali problemi che possono insorgere durante il percorso. E’ altrettanto importante di non lasciarsi prendere dal pessimismo e cadere in circoli viziosi di pensieri negativi quando si parla delle possibili complicazioni. Evitarle è un obiettivo principale dell’equipe medica! Oltre di porre l’indicazione giusta per l’intervento, la maggior parte di pensieri e di preparazione all’intervento è dedicata a questo obiettivo: riconoscere gli elementi che predispongono a possibili complicazioni ed eseguire l’intervento di conseguenza. Effettivamente il tasso delle complicazioni è molto basso (generalmente parlando si trova attorno i 2 %), nonostante il continuo aumento della complessità degli interventi e dell’età dei pazienti. Grazie alla buona preparazione, alla vasta esperienza e all’evoluzione della tecnica e tecnologia, oggigiorno possiamo offrire ed eseguire interventi cadiochirurgici a pazienti che pochi anni fa non entravano neanche lontanamente in considerazione di poter essere operati. E’ importante vedere l’obiettivo finale, il miglioramento della situazione del paziente e della sua qualità di vita. Nessuno di noi vuol essere operato! Ma se l’operazione al cuore è necessaria per migliorare i sintomi, la qualità di vita o per evitare un problema di salute serio, allora è meglio di procedere in maniera consapevole ma con un spirito positivo. Aiuta, credetemi!