In cardiochirurgia è giunta l’ora di un nuovo modello formativo

Tradizionalmente le capacità tecniche in chirurgia vengono acquisite secondo un “modello di apprendistato”: i chirurghi in formazione imparano in sala operatoria, sotto supervisione, compiendo parte o interventi interi su veri e propri pazienti.

Oggigiorno, tuttavia, questo modello di insegnamento è limitato da diversi fattori:

  • Restrizioni legali inerenti alle ore lavorative rispettivamente all’osservanza degli orari di riposo limitano l’esposizione a casi interessanti e rari, perdendo occasioni per apprendere capacità tecniche e non assicura quindi un’esperienza sul campo in relazione alla gestione di avvenimenti particolari e/o avversi.
  • Esigenze qualitative, richieste particolari da parte di colleghi medici e scrutinio pubblico esercitano una forte pressione sia sull’ospedale che sul chirurgo, un fatto che ha un impatto sulla tolleranza ed il tempo necessario per l’insegnamento durante interventi particolarmente esposti.
  • Il progresso di procedure mini-invasive, che richiedono, oltre alla “normale” manualità, ulteriori capacità, a volte anche controintuitive rispetto agli interventi chirurgici a cielo aperto.

Tutti questi elementi complicano il compito di formare chirurghi capaci, pronti ad affrontare qualsiasi evento disponendo di una tranquillità operativa e mentale che solo l’esperienza sul campo può fornire.

Negli ultimi tempi è emerso un modello alternativo di insegnamento: l’utilizzo di simulatori chirurgici.

I simulatori chirurgici permettono al chirurgo in formazione di ottenere una solida base di capacità tecniche e comportamentali con scenari di varie e crescenti complessità.

Naturalmente, i simulatori chirurgici non sono unica prerogativa di chirurghi in formazione, bensì anche a chirurghi con comprovata esperienza, che, in un ambiente completamente protetto possono imparare o sperimentare nuove tecniche.

L’immagine 1 mostra l’autore di questo blog che sta sperimentando tecniche mini-invasive su due simulatori “low fidelity” (ma altamente complessi), uno dei quali inventato dallo stesso autore per questo scopo.

La distinzione comunemente utilizzata tra “bassa” e “alta” fedeltà di un certo tipo di simulatore è fuorviante. Si riferisce alla semplicità o complessità del simulatore e ai materiali usati. Tenuto conto del materiale e della semplicità tecnica, i simulatori come quello mostrato nell’immagine 1 sono ovviamente a bassa fedeltà ma l’accuratezza biologica è alta! Sono stati studiati per formazioni specifiche e il loro grado tecnico e contestuale è alto.

Immagine 1: a sinistra allenamento sul simulatore per l'anastomosi prossimale nell'ambito della chirurgia coronarica mini-invasiva. A destra allenamento sul simulatore per la ricostruzione della valvola mitralica mini-invasiva.

Immagine 1: a sinistra allenamento sul simulatore per l’anastomosi prossimale nell’ambito della chirurgia coronarica mini-invasiva. A destra allenamento sul simulatore per la ricostruzione della valvola mitralica mini-invasiva.

In cardiochirurgia ci sono molteplici obiettivi d’insegnamento e allenamento per usare  simulatori chirurgici che riassumo brevemente a seguire:

  • Accessi cardiaci chirurgici: sternotomia mediana, mini-sternotomia superiore, emi-sternotomia inferiore, minitoracotomia destra e sinistra.
  • Preparazione e connessione dei circuiti di bypass cardiopolmonare
  • Manipolazione degli strumenti / suture / annodare in condizioni particolari durante interventi cardiochirurgici mini-invasivi
  • Tecniche di sostituzione di valvole cardiache
  • Tecniche di riparazione di valvole cardiache
  • Utilizzo di fili guida e cateteri come base per interventi valvolari transcatetere e trattamenti endovascolari

Naturalmente non esiste un simulatore unico che possa coprire tutte le tecniche. Per alcuni, è fondamentale che vi sia una sensazione tattile realistica dei tessuti (preparazione e connessione dei circuiti, ricostruzione valvolare), per altri, pur essendo la sensazione dei tessuti rilevante, ben più importante per l’allenamento degli accessi chirurgici è l’esatta correlazione anatomica tra il cuore, le strutture intratoraciche e la parete toracica. È quindi concepibile che per coprire le varie tipologie di istruzione si necessita di un vasto numero di simulatori differenti fra loro.

Tuttavia, per questo concetto formativo la formazione unicamente basata su simulatori, manichini o segmenti realistici del corpo umano non é sufficiente. Video-lezioni formative su piattaforme dedicate o, più recentemente, combinate con visori di realtà virtuale sono elementi necessari per completare i benefici di questo tipo di insegnamento.

Nonostante ciò che il buon senso potrebbe suggerire, l’efficacia di un insegnamento basato su simulatori prima di passare ai pazienti rispetto ad un “apprendistato” in sala operatoria non è ancora confermata. I risultati sono incoraggianti e puntano verso la necessità di un maggior coinvolgimento della comunità chirurgica in questo senso. Non solo in termini di pure capacità tecniche, ma anche la capacità di trattare complicanze significative e eventi avversi (scenari clinici).

I tempi sono ora maturi per un nuovo modello formativo in chirurgia cardiaca (e in chirurgia in generale): il modello ibrido, che preveda oltre ad un insegnamento riguardante il lavoro con cateteri (obbligatorio secondo me!) un approccio graduale all’insegnamento pratico: dapprima un vasto insegnamento sui simulatori ed in seguito formazione supervisionata per segmenti in sala operatoria. Esiste già un paradigma eccezionale: l’aviazione. Il settore dell’aviazione è da sempre l’esempio primario per quanto concerne le procedure di sicurezza e l’introduzione di liste di controllo. L’istruzione con simulatori di volo è parte integrante della formazione dei piloti. Ed è assolutamente sensato applicarlo anche alla chirurgia.