Una (relativa) sconfitta

La cosa più importante già all’inizio: il paziente soggetto del racconto sta bene! Questo è anche il motivo della parola “relativa” nel titolo! Si tratta di “solo” una sconfitta “tecnica”.

Brevemente la descrizione del caso: paziente con una malattia coronarica trivasale severa e un’insufficienza della valvola mitralica di grado severo con l’indicazione all’intervento cardiochirurgico (bypass aortocoronarico con posa di 4-5 grafts su tutti e tre rami coronarici principali e riparazione della valvola mitralica).

Durante l’intervento si conferma il meccanismo dell’insufficienza mitralica come era messo in evidenza dall’ecografia preoperatoria tridimensionale: un prolasso di due terzi del vasto foglietto posteriore nella sua parte posteromediale (P2 e P3) con una rottura di una corda principale.

Viene scelta come tecnica di ricostruzione la resezione quadrangolare insieme all’annuloplastica (impianto di anello protesico). La resezione è ampia (15 mm di larghezza). Dopo l’annuloplastica la prova “idrica” intraoperatoria (riempimento del ventricolo sinistro con soluzione salina con messa sotto tensione della valvola mitralica) rileva un buon risultato. Durante lo svezzamento della circolazione extracorporea, l’ecografia transesofagea (TEE) mostra un’insufficienza residua rilevante, dovuta al prolasso residuo del foglietto posteriore ora verso la parte opposta, quindi anteromediale (verso il segmento P1). Si ritorna completamente alla circolazione extracorporea, l’aorta viene nuovamente clampata, il cuore arrestato (tramite infusione di soluzione cardioplegica). L’ispezione della valvola conferma la diagnosi ecocardiografica. Evidentemente la resezione quadrangolare non è stata sufficientemente aggressiva per eliminare tutto il tessuto prolassante. La resezione del segmento P2 viene completata, per reclutare tessuto valvolare e ricostruire la continuità del foglietto posteriore viene eseguita una plastica di scivolamento bidirezionale verso il P1 e verso il P3 con buon risultato anatomico. La prova “idrica” però dimostra un’insufficienza rilevante. Il meccanismo è un classico: il foglietto anteriore scivola sopra il foglietto posteriore di dimensioni ora ridotte ma anatomicamente corrette. Il prolasso del foglietto anteriore viene corretto tramite l’impianto di una corda artificiale (sutura in Goretex) ancorata al muscolo papillare posteromediale. Ora il risultato della prova “idrica” è soddisfacente. Durante la riperfusione del cuore l’eco TEE dimostra un accettabile risultato della ricostruzione (un’insufficienza residua non più di lieve).

Verso la conclusione dell’intervento (chiusura del torace), l’anestesista (che adopera l’eco TEE) comunica un significativo cambiamento del reperto della valvola: l’insufficienza improvvisamente era diventata almeno moderata e la morfologia del rigurgito era cambiata. Viene eseguito un consulto interdisciplinare e deciso in unanimità di rivedere la valvola. Il paziente viene di nuovo allacciato alla circolazione extracorporea, il cuore nuovamente arrestato e la valvola esposta: si nota una deiscenza delle suture alla base del ricostruito foglietto posteriore da strappamento del tessuto. Considerando la qualità del tessuto, un terzo tentativo di riparazione della valvola sembra non promettente e non più ragionevole. La valvola viene sostituita con una protesi biologica, mantenendo il foglietto posteriore e l’apparato sottovalvolare. L’intervento si conclude senza difficoltà.

La sostituzione di una valvola mitralica insufficiente, soprattutto sulla base di un prolasso soltanto del foglietto posteriore è una sconfitta per un cardiochirurgo. Queste valvole vanno riparate con un tasso di successo superiore al 90%. Nel caso descritto, nonostante sia stato utilizzato tutto l’armamentario delle tecniche di riparazione della valvola ottenendo un  buon risultato, il cedimento del tessuto ha condizionato la sconfitta. Dal mio punto di vista, è importante per il chirurgo di non dover rimproverarsi una mancanza di tecnica (mancata compressione dei meccanismi sottostanti, incapacità d’appliccare le appropriate tecniche di riparazione, mancata “combattività”) e di non aver scelto la via facile (della sostituzione) fin dall’inizio. Una discussione critica sulla valutazione della misura della prima resezione quadrangolare va comunque accettata.

Per chiudere positivamente: nella sfortuna dell’evoluzione del caso, la fortuna è stata che tutto sia successo ancora in tempo, in sala operatoria, e non nella fase postoperatoria.